پاسخ به پرسش‌های متداول بیمه تکمیلی بازنشستگان صندوق بازنشستگی کشوری توسط بیمه ملت +جدول سقف تعهدات

تعهدات بیمه تکمیلی درمان

  بازنشستگان، از کار افتادگان و افراد تحت تکفل و وظیفه بگیران مشترک صندوق بازنشستگی کشوری سال  1403

فرانشیز

موارد مورد تعهد

سقف تعهدات براي هرنفر

30

الف– هزينه هاي بستري در بيمارستان ناشي از اعمال جراحي تخصصي و فوق تخصصي شامل: جراحي قلب و عروق، مغز واعصاب مرکزی(به استثنای ستون فقرات)، فمور و مفصل زانو و برخي از اعمال جراحي لگن و مفصل ران و هزینه های پروتز اعمال مذکور(مشروط بر آنکه در خصوص اعمال زیبایی نباشدبا تایید پزشک معتمد بیمه گر)،آنژیوپلاستی عروق محیطی(کرونر، کاروتید و آئورت) و مغز، پيوند كليه، پيوند كبد، پيوند‌ريه، پيوند مغزاستخوان، پیوند قلب و هزينه هاي بستري طبي و اعمال جراحي  بيماري‌هاي خاص و صعب العلاج.

ب–جراحی تومورهای بدخیم، درمان سرطان شامل گامانایف(مرتبط با جراحی تومورهای بدخیم)، هزینه های شیمی درمانی (اعم از بستری و سرپایی)، انواع رادیوتراپی ،PET اسکن، هزینه های داروهای اختصاصی درمان و داروهای جانبی و داروهای عوارض ناشی از درمان بیماری های خاص برحسب تجویز پزشک معالج متخصص اعم از شمول و غیر شمول بیمه پایه مورد تایید وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی،تزریق BCG و IVIG.

داروهای مکمل بیماری های خاص نظیر پارکینسون، آلزایمر، آرتریت روماتوئید حسب تجویز پزشک معالج حداکثر تا سقف 30.000.000ريال.

ویزیت،آزمایش،رادیولوژی و سایر خدمات مرتبط با بیماری خاص و صعب العلاج.

جراحی تخصصی و فوق تخصصي،

خدمات بستري و سرپایی

بيماري‌هاي خاص و صعب العلاج در بخش خصوصی بر اساس تعرفه عمومی غیر دولتی

بدون سقف

30

هزينه هاي بستري در بيمارستان ناشي از درمان طبي، ساير اعمال جراحي، خدمات  DAY CARE ( بابیشتر از 6 ساعت بستری در بخش غیر اورژانس)، آنژيوگرافي عروق قلب و مغز و كاروتيد، سي تي آنژيوگرافي عروق کرونر، زایمان، جراحی دیسک، لـيزرتـراپـي چشـم (نظيـر ضايعات شبكيه، ياگ ليزر)، SLT (ليزر گلوكوم)، پیوند قرنیه ،ویترکتومی و دکولمان رتین و … به غیر از رفع عیوب انکساری، تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره مانند(آوستین، لوسنتیس، آیلا و سایر موارد مشابه)كراسلينگ(UVX) چشم، PDT، PRP،TTT، RF نقاط مختلف بدن و سوزن آن، استفاده از RF از طريق آندوسكوپ، ERCP به تنهايي و يا توام با استنت گذاري، گامانايف(تومورهای خوش خیم) ، بيوپسي سوزني و آسپيراسيون مغزاستخوان تواماً ، سوزن براكي تراپي بصورت سرپائي  و يا بستري ، سنگ شكن و نمونه برداري از ارگانهاي مختلف بدن به وسيله سوزن نظير(پروستات، پستان و ساير موارد مشابه) تحت هدايت تصويربرداري،اوزون تراپی( مشروط بر آنکه جنبه درمانی داشته باشد و با تایید پزشک معتمد بیمه گر) ،انواع آندوسکوپی،کولونوسکوپی،آندوسونوگرافی که توسط پزشکان متخصص مربوطه در مطب انجام می پذیرد منوط به تایید پزشک معتمد بیمه گر و سایر موارد مرتبط با موضوع این بند. جبران هزینه افراد زیر 10 سال و بالاتر از 70 سال به شرط بستری شدن در بیمارستان. جبران هزینه های بستری جهت درمان بیماری های روان پریشی(سایکوتیک و غیره) با تایید پزشک معتمد.

موارد آندوسکوپی، کولونوسکوپی و آندوسونوگرافی که توسط پزشکان متخصص مربوطه و مجاز در مطب انجام می پذیرد منوط به تایید پزشک معتمد بیمه گر.

اعمال جراحی عمومی و بستری طبی در بخش خصوصی بر اساس تعرفه عمومی غیر دولتی

بدون سقف

با کسر سهم بیمه گر پایه(30%)

هزينه هاي خدمات تشخيصي، درماني سرپائي از جمله فلوروسكپي ، انواع ماموگرافي، سنجش تراكم استخوان، ساير انواع آنژيوگرافي، انواع سونوگرافي، انواع سي تي اسكن، انوا ع MRI ، پزشكي هسته اي  و انواع اسكن ، خدمات تشخيصي چشم (OCT ، اسكن كان فوكال، ECC ، UBM ، پاكي متري، توپوگرافي ، پنتاكم،HTR ، GDX و…،  FNA ارگان هاي مختلف بدن ، هولترمانيتورينگ، IOL Master ، مانومتري، نوار مثانه، ICG، نوار چشم EOG وBody box  ، ERG ، تسـت متـاكـوليـن (آستوگرافي)، تسـت هاي تنفسي، پلتيسموگرافي،  پـاپ اسميـر، PRP اكوكارديوگرافي، ASI، جبران هزینه فیزیوتراپی(PT)، گفتاردرمانی(ST)، کاردرمانی(OT)، ورزش،تست آلرژی،تست قند،تست تنفسی اسپیرومتری(pft)، نوار عصب(NCV)، نوار مغز(Eeg)، نوار عضله(Emg)، نوار مثانه(سیتومتری یا سیتوگرام)،نوار قلب، شنوایی سنجی،هولتر مانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی چشم،بینایی سنجی،تست ریه،پالس تراپی،سیستوسکوپی،رکتوسکوپی،تست استرس و سایر موارد مرتبط با موضوع این بند.

جبران هزینه های پاراکلینیکی یک و دو حداکثر تا سقف

تا سقف 30.000.000ريال

با کسر سهم بیمه گر پایه(30%)

اعمال مجاز سرپایی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت از جمله شکستگی ها، دررفتگی ها، انواع گچ گیری(بهمراه هزینه های گچ، آتل و بریس)، آتل گذاری، اکسیزیون جسم خارجی، اکسیزیون تومورهای خوش خیم، اکسیزیون میخچه، جراحی ناخن فرورفته در نسج نرم، کشیدن ناخن، درمان و کنترل خونریزی بینی، اکسیزیون آبسه، شالازیون، ناخنک چشم، پونکسیون مایع مغزی نخاعی(LP)، درآوردن جسم خارجی از گوش و بینی، پاپ اسمیر، کاشت حلزون، کورتون تراپی جهت بیماران MS، تمپانوتراپی، هولتر فشار، فرام تراپی، اپتومتری و سایر موارد مرتبط با موضوع این بند.

جبران هزینه های خدمات تشخيصي، درماني سرپايي

تا سقف 15.000.000ريال

با کسر سهم بیمه گر پایه(30%)

هزينه هاي خدمات آزمايشگاهي اعم از آزمايشات تشخيص طبي و آسيب شناسي از جمله  پذيرش و نمونه گيري، تجزيه ادرار، شيمي باليني ، شيمي باليني اختصاصي، هورمون شناسي ، تومور ماركرها، خون شناسي، انعقاد، بانك خون، سرولوژي و ايمنولوژي، ميكروب شناسي ، آزمايشهاي متفرقه ،آزمايشات ژنتيك مولكولي ، تستهاي غربالگري، آسيب شناسي تشريحي،  هزينه پاتولوژي مربوط به تمامي موارد نمونه برداري كه بصورت سرپايي در مطب يا ساير مراكز درماني انجام مي شود و سایر موارد مرتبط با موضوع این بند.

انواع آزمایش، انواع پاتولوژی و آسیب شناسی

حداکثر تا سقف  14.000.000 ریال

با کسر سهم بیمه گر پایه(30%)

هزينه خدمات راديولوژی برای هر نفر

خدمات راديولوژی

حداکثر تا سقف 8.000.000 ريال

با کسر سهم بیمه گر پایه(30%)

جبران هزینه های ویزیت

ويزيت

تا سقف 5.000.000ريال

با کسر سهم بیمه گر پایه(30%)

جبران هزينه خريد عينك هر سه سال يك بار پرداخت مي گردد.

عينك(هر سه سال)

تا سقف 3.500.000 ريال

با کسر سهم بیمه گر پایه(30%)

جبران هزینه خرید عصا.

عصا

تا سقف 2.000.000 ریال

با کسر سهم بیمه گر پایه(30%)

جبران هزینه ویلچر.

ویلچر

تا سقف 17.000.000 ريال

با کسر سهم بیمه گر پایه(30%)

جبران هزينه خريد سمعك هر پنج سال يك بار پرداخت مي گردد.

سمعک برای هر گوش

تا سقف 8.000.000 ریال

با کسر سهم بیمه گر پایه(30%)

جبران هزینه خريد دست دندان هر سه سال يك بار پرداخت مي گردد.

دست دندان

تا سقف 10.000.000 ریال